흔히 발견되는 심전도 이상의 의미 : 심방조기박동, 심실조기박동, 좌심실비대, 각차단, T파 역위

흔히 발견되는 심전도 이상의 임상적 의미

 

심전도 이상이 발견되었을 때에 이의 임상적 의미를 결정하는 데에 있어서 가장 중요한 것은 기저 심질환이 동반되어 있는지 여부이다.

 

• 흉통, 호흡곤란, 실신 등 기본적인 증상유무를 확인
• 심폐질환의 기왕력
• 가능하다면 당뇨병, 고혈압, 고지혈증,흡연 등 관상동맥 심질환의 위험인자까지 확인
• 혈압 및 심박동수 측정을 하여 기본적인 활력징후에 대한 정보를 확보

 

상기의 내용들을 종합하여 환자의 심전도 이상에 대한 임상적 판단을 내리게 된다.

 

 

흔한 심전도 이상

가) 심방조기박동 (APB, atrial premature beat)

심전도 소견

- Abnormal, often inverted, premature P' wave

- Normal QRST

심방조기박동은 감염, 염증, 심근허혈, 전해질 불균형, 저산소증, 산-염기 불균형, 약제,스트레스, 흡연, 음주, 카페인섭취 등의 다양한 임상 상황에서 흔하게 발생할 수 있는 이상소견으로서, 심장질환에 특이적인 소견이라고 하기 어렵다. 자주 발생하였을 때에도 심방세동이나 심방조동의 발생 위험이 증가할 수 있는 것을 제외하고는 혈역학적 이상을 초래하지 않는다. 따라서 원인질환에 대한 치료 외의 특이 치료(항부정맥제 투여)는 필요하지 않게 된다.

 

 

나) 심실조기박동 (VPB, ventricular premature beat, ventricular extrasystole)

심전도 소견

- Bizarre, premature QRST complex, with prolonged QRS interval (>120ms)

- Usually followed by fully compensatory pause

- Bigeminy, Trigeminy, Qudrigeminy

- Couplet, Triplet: Successive VPBs

- Multiform: VPBs with different contours

 

심실조기박동은 정상인에서도 연령이 증가할수록 그 발생이 증가하는 것으로 알려져 있으며 여성보다는 남성에서 발생빈도가 높다. 심근허혈, 심근염 등의 심질환에 의해서 발생하는 경우가 있지만, 전신감염증, 저산소증, 마취, 수술, 약제, 전해질 이상(특히 저칼륨혈증),스트레스, 흡연, 카페인 섭취, 음주 등의 비 심장원인에 의해서도 다양하게 발생할 수 있다.

 

심실조기박동의 임상적 의미는 기저 심질환 여부에 따라 다르다.

기저 심질환이 없는 경우에는 심실조기박동이 있다고 해서 수명이 짧아지지 않고, 따라서 항부정맥제를 처방 해야할 필요도 없다. 실제로 무증상의 frequent VPBs 환자 72명을 7년간 추적관찰 하였을 때에도 사망환자가 한 명도 없었다는 보고도 있다. 따라서 급성 관동맥 증후군 환자가 아니라면 VPBs 에 대한 특이 치료는 필요하지 않으며, 환자가 VPBs 로 인한 증상을 느끼더라도 설명과 안심으로 충분하다. 이러한 ‘양성’ VPBs 는 대개 운동을 해서 심박동수가 증가할 때에는 감소하는 경향이 있고 수면을 취하면 감소하는 경향을 보인다.

 

한편, 기저심질환 여부가 확인되지 않은 남자에서 발견되는 VPBs는 심근경색증과 관상동맥질환에 의한 사망률을 2배 증가시키는 것으로 보고되었다. 또한 운동시에 오히려 VPBs가 발생하는 환자에서는 Sudden cardiac death 의 발생위험이 증가하는 것으로 알려져 있다. 하지만 이런 경우에도 VPBs 가 급사를 유발하는 것이라기보다는 숨어 있는 심질환의 발현형태인 것으로 이해되고 있다. 심근경색증 후에 발생하는 VPBs 는 심인성급사(sudden cardiac death)의 위험도와 long-term mortality 를 증가시키는 것으로 알려져 있으며 특히 VPB’s 의 빈도가 높고 (> 10/hour), multiform VPBs 일수록 그 위험도가 더 증가하는 것 으로 알려져 있다.

 

 

다) 좌심실비대 (Left Ventricular Hypertrophy)

심전도소견

Romhilt-Estes Scoring system: (LVH = 5, probable LVH = 4 points)

- R or S in any limb lead ≥20 or SV1,2 ≥30 or RV5,6 ≥30

- ST-T in opposite direction to QRS complex

- PTF ≥ 0.04

- LAD ≥ -30 degrees

- QRSd ≥ 0.09 sec

- intrinsicoid deflection in V5 or V6 ≥ 0.05 sec

좌심실비대의 심전도 진단에 관해서는 여러 가지 Criteria 가 함께 사용되고 있다. 하지만 대부분의 Criteria 는 민감도는 낮고(10-50%), 특이도는 비교적 높으며(85-95%), 어떤 Criteria 를 채택하더라도 accuracy 에 제한이 있다. 또한 심장상태 이외의 다른 noncardiac factor 에도 영향을 받을 수 있다 (체형,..).

 

일반적으로 좌심실비대 소견이 있는 경우 기저심질환 유무에 상관없이 심혈관계 사건 발생의 위험성이 높아지는 것으로 알려져 있다. 특히 여성이나 ST분절 및 T파의 이상 소견이 동반된 경우에는 심혈관계 질환의 이환 및 사망위험도가 2.8- 5.0배까지 증가하는 것으로 보고되고 있다.

 

기저심질환(고혈압, 관상동맥질환)이 있는 경우에 동반되는 좌심실비대는 질환의 중증도와 연관 있어서 고혈압 환자에서는 혈압이 더 높고, 관상동맥질환 환자에서는 좌심실 기능이 더 나쁜 것과 연관성이 있다. 하지만, 고혈압 환자에서 효과적인 항고혈압 치료를 지속하면 심전도에서의 좌심실비대 소견이 호전될 수 있는 것으로 밝혀져 있다. 특히 ST분절이나 T파의 이상소견이 동반된 경우에는 실제의 좌심실비대가 더욱 심한 것이며, 좌심실기능 저하에 의한 증상발생도 더 흔하고, 전반적인 심혈관계 사건 발생의 위험도도 더 높은 것으로 알려져 있다.

 

 

라) 좌각전섬유속차단 (Left anterior fascicular block)

심전도 소견

- QRS axis: -45° ∼ -90°

- rS in II, III, aVF

- qR in lead aVL

좌각전섬유속차단은 자극전도계 중 좌각전섬유속이 손상되어서 발생하는 것으로서 비교적 흔하게 관찰되는 소견인데, 이는 전섬유속이 상대적으로 가늘고 손상받기 쉬운 위치에 있기 때문이다. 심전도 소견에서는 심한 좌축편위가 특징적인데 고혈압 환자에서 흔히 관찰되는 좌축편위 (-30° ∼ -45°)와 동의어는 아닌 소견으로 실제로 자극전도계 중 좌각전섬유속이 손상되었음을 의미한다. 기저 심장질환이 없는 경우에도 흔히 발견되는 소견이며, 예후적인 의미는 없는 것으로 알려져 있다.

 

 

마) 우각차단 (Right Bundle Branch Block)

심전도 소견

- QRS군 간격 > 0.12 sec

-Lead V1: M-shaped QRS (RSR’ variant); sometimes wide R or qR

-Lead V6: wide S wave

 

우각차단은 비교적 흔한 심전도 이상으로서 기질적 심질환이 없는 정상인에서 발견되는 경우도 많다. 원인은 Purkinje fiber 의 섬유화로 알려져 있으며, 40세 미만 성인의 5%에서 발견된다는 보고도 있다. 60% 에서는 고혈압 환자에서 동반되며 평균발생 연령은 61세로 보고된다. 약제 중에서는 삼환계 항우울제를 고 용량으로 복약하였을 때에 발생할 수 있다.

 

기저 심질환이 없는 경우 예후적인 중요성은 없다. 10년간 추적 관찰하였을 때에도 완전방실전도장애, 실신, 혹은 급사는 전혀 발생하지 않았다는 보고가 있다.

하지만 없던 우각차단이 새로인 생긴 경우에는 관상동맥질환이나 심부전과 연관된 것이 아닌지 확인하여야 하며 이러한 경우에는 심혈관계 사망률과의 관련성도 있다. 또한 기저심질환이 있으면서 우각차단이 있는 경우에는 질환의 중증도를 반영하는 것으로 알려져 있다. 우각차단 중에서 QRS 군의 간격이 그리 넓지 않은 불완전 우각차단의 경우에는 대개기저 심질환이 없이 선천성으로 우각차단형의 QRS 군을 보이게 되며 심혈관계 질환 위험도의 증가가 없다.

 

 

바) T파 역위

심전도 소견

T파는 심실의 재분극을 반영하게 된다.

정상적으로는 표준유도 I, II 와 흉부유도 V3-6 에서 upright 형을 보이며 사지유도 aVR 에서 역위소견을 보이게 된다.

 

T파 역위는 우각차단, WPW 증후군, 심실조기박동, 인공심박동기 리듬 등의 다른 심전도 이상에서 동반되는 것을 제외한다면 심근허혈이나 심근경색증을 먼저 원인으로 떠올릴 수 있다. 하지만 ST 분절의 이상이 동반되지 않은 T파 역위는 허혈성 심질환에 대한 특이도가 그리 높지 않으며 다른 여러 가지 상황에서도 동반될 수 있다. 비허혈성 심질환으로는 좌심실비대에서 “Strain” 의 일환으로 동반되는 경우가 가장 흔하여 이외에 비후성 심근병증(특히 심첨부성)에서 심한 대칭성의 역위가 동반되거나, 승모판 일탈증에서 좌측 흉부유도에서 T파 역위가 관찰될 수 있다.

 

비 심장질환 중에서는 뇌졸중(특히 뇌출혈)이 가장 대표적인 질환이다. 넓은 T파 역위가 여러 유도에서 광범위하게 관찰되면 QT prolongation 을 동반한다. 이외에도 과호흡증후군, 정신분열증, 약물, 전해질이상, 대사이상, 감염증, 폐질환 등에서도 광범위하게 동반될 수 있다.

기질적 질환의 소견이 없는 환자에서 관찰되는 T파 역위의 가장 흔한 원인은 Early repolarization 이다. 이는 주로 흉부유도 V1-3에서 biphasic 모양의 T파 역위로 나타나게 되며 ST분절의 상승을 동반할 수 있고, 무증상이며 예후적인 중요성도 없다.

 

 

출처) 2005 연수강좌자료, 분당서울대학교병원 내과 조 영 석