스테로이드 유발 골다공증, 한국인 글루코코르티코이드 유발 골다공증
GIOP , 한국인 글루코코르티코이드 유발 골다공증 진료지침
스테로이드(글루코코르티코이드) 장기 복용 시 골량의 감소
글루코코르티코이드 투여 후 첫 3-6개월간 골량의 감소가 가장 급속하게 나타나며, 투여 초기 일년 동안 골량의 6-12%가 감소한다[10]. 이후에도 글루코코르티코이드 사용을 지속하는 경우에는 매년 3% 정도의 골량 감소가 일어난다[11]
글루코코르티코이드는 피질골(cortical bone)과 소주골(trabecular bone)에 모두 영향을 미치지만 골절은 척추, 그 중에서도 요추와 같이 소주골이 풍부한 부위에서 훨씬 호발한다.
FRAX에 포함된 위험인자 외에도 글루코코르티코이드에 의한 골절의 위험 인자로서는 글루코코르티코이드 치료 시작 시점의 낮은 골강도와 치료 동안의 골량 감소 속도가 제시되고 있는데, 후자는 글루코코르티코이드의 용량과 치료 기간에 의해 결정된다. 실제로 프레드니솔론(prednisolone) 30 mg/day 이상을 투여 받은 환자 (누적 용량 5 g 이상)에서 척추 및 대퇴골 골절의 위험이 크게 증가하였다.
그러나, 글루코코르티코이드 치료가 종료되면 골밀도는 서서히 증가하고 골절 위험은 감소하기 때문에 적절한 약제 사용 기간과 함께 지속적인 위험도 평가가 필요하다.
글루코코르티코이드 사용 전 초기 골밀도 평가
사용 시작 6개월 내에 골절 위험도를 평가하여, 산출된 위험도에 따라서 약제를 선택하는 것이 적절하다.
특히 40세 이상 성인 환자에서 FRAX에 포함되어야 할 변수들 (골절력, 기저 질환 및 동반 질환, 흡연력, 음주력, 골절의 과거력과 가족력 등)에 대한 조사가 필요하다. 물론 FRAX를 통한 골절 위험도의 계산, 글루코코르티코이드 용량을 반영한 보정값(adjusted value)과 골밀도 검사가 필요하다.
골절 위험도의 재평가
글루코코르티코이드를 지속적으로 사용하는 경우에는 매 12개월 마다 골절 위험도를 재평가 하는 것이 필요하다.
40세 이상 성인 환자에서 글루코코르티코이드를 지속적으로 사용하고 있으나 칼슘과 비타민D 이외에 다른 골다공증 약제를 사용하지 않은 경우에는 FRAX와 골밀도 검사를 실시해야 하고, 이를 매 1-3년마다 시행한다.
1) 초기용량이 하루 30 mg 이상의 고용량의 글루코코르티코이드를 복용 중 이거나
2) 지난 1년간의 누적 용량이 5 g 이상인 경우
3) 골다공증성 골절이 있었던 경우
--> 골밀도 검사를 매년 실시하는 것이 바람직하다.
40세 이상 성인으로서 글루코코르티코이드와 함께 골다공증 약제를 복용하고 있는 경우에는 높은 위험도를 가진 경우 (초기 글루코코르티코이드 용량 30 mg이상, 연간 5 g 이상의 글루코코르티코이드 사용, 골다공증 약제 투여 시작 후 12개월 후에 발생한 골다공증성 골절, 약물 불순응 혹은 흡수 장애가 의심되거나 다른 골다공증 위험 요인을 갖는 경우) 2-3년 간격의 골밀도 검사 중에서 최대한 빠른 시기에 골밀도 검사를 하는 것이 바람직하다.
글루코코르티코이드 골다공증 예방과 치료
1) 하루 2.5 mg 이상의 프레드니솔론을 3개월 이상 복용 중인 모든 성인은 칼슘과 비타민 D 복용을 권고한다 [II/B].
2) 충분량의 칼슘 (800-1000mg)과 비타민 D(800 IU)를 섭취하고, 적절한 비타민D 농도 (20 ng/mL)를 유지하도록 권고한다 [전문가 합의/B]
3) 식사를 통한 칼슘과 비타민D 섭취가 부족한 경우 보충제의 사용을 고려할 수 있다[전문가 합의/B].
4) 고용량의 칼슘과 비타민D 보충은 위장관 부작용 및 신결석의 위험성을 증가시킬 수 있으므로 적절한 용량의 사용을 고려해야 한다 [전문가 합의/B].
40세 미만에서의 약물 사용
1) 40세 미만 성인에서 중등도 이상의 골절위험이 있을 경우, 경구 비스포스포네이트 사용을 권고한다 [II/A]
2) 경구 비스포스포네이트 사용이 불가능한 경우, 주사 비스포스포네이트 사용을 고려할 수 있다 [II/A].
3) 40세 미만 성인에서 중등도 이상의 골절위험이 있을 경우, 테리파라티드 사용을 권고한다 [II/A].
4) 40세 미만에서 중등도 이상의 골절위험이 있을 경우, 데노수맙 사용을 고려할 수 있다[II/A].
40세 이상에서의 약물 사용
1) 40세 이상 성인에서 중등도 이상의 골절위험이 있을 경우, 경구 비스포스포네이트 사용을 권고한다 [I/A].
2) 경구 비스포스포네이트 사용이 불가능한 경우, 주사 비스포스포네이트 사용을 권고한다 [I/A].
3) 글루코코르티코이드 유발 골다공증 환자에서 비스포스포네이트 사용으로 인한 비전형 대퇴골 골절 및 턱뼈괴사 등의 부작용이 증가하다는 증거는 없다. 하지만, 글루코코르티코이드 유발 골다공증 환자에서 장기적인 비스포스포네이트 사용을 계획할 때는 위험-이익 비율을 고려해야 한다 [전문가 합의/B].
4) 40세 이상 성인에서 중등도 이상의 골절위험이 있을 경우, 테리파라티드 사용을 권고한다[I/A].
5) 40세 이상 성인에서 중등도 이상의 골절위험이 있을 경우, 데노수맙 사용을 권고한다[I/A].
*글루코코르티코이드 유발 골다공증 치료에 있어서 선택적 에스트로겐 수용체 조절제의 골절 예방 효과는 근거가 충분하지 않으므로, 폐경 후 여성에서 중등도 이상의 골절위험이 있으면서 비스포스포네이트, 테리파라티드, 데노수맙 사용이 불가능한 경우, 선택적 에스트로겐 수용체 조절제 사용을 고려할 수 있다 [II/B].
치료의 모니터링
1) 글루코코르티코이드 치료를 지속하는 환자에서 매년 골밀도 및 FRAX 를 이용한 골절 위험도 평가를 권고한다. 이 때 척추 골절을 영상학적으로 평가하기 위하여 척추 단순 X-ray 검사를 같이 시행할 것을 권고한다 [전문가 합의/ B].
2) 골다공증 약제 복용의 순응도를 평가하기 위해서 정기적인 진료를 통한 경과 관찰을 권고한다 [전문가 합의/ B].
3) 글루코코르티코이드 유발 골다공증 환자에서 생화학적 방법을 이용한 치료 반응 모니터링은 근거가 부족하다 [전문가 합의/ I].