만성 방광염, 재발성 요로감염의 진단, 치료

 

여성 재발성 요로감염의 진단 및 치료, J Korean Med Assoc 2022 September; 65(9):594-603

재발성 요로감염에 대한 예방적 항생제 요법, Korean J Urogenit Tract Infect Inflamm 2014;9(1):1-8

 

만성 방광염, 재발성 요로 감염

1년에 3번 이상, 6개월에 2번 이상 재발하는 요로 감염

소변 배양 검사로 증명된 감염과 증상이 있어야 한다.

우연히 발견된 무증상 세균뇨 또는 무증상 농뇨는 재발성 요로 감염이 아니며 대부분 치료도 필요 없다.

 

■ 구분해야 할 개념

분리감염

자세히 문진해 보면 6개월 이상 간격을 두고 발병하는 경우, 재발성이 아니다.

--> 단순 방광염 치료를 한다.

 

미해결 감염

최근 항생제 치료를 했는데, 치료가 잘 되지 않는 상황을 재발이라고 호소할 때가 있다.

--> 치료가 실패한 경우다.

소변 배양 검사, 항생제 감수성 검사는 재발성 방광염 환자에게 필수다.

 

재감염

재발성 방광염에 해당한다.

95%는 6개월 이내, 80%는 3개월 이내에 재발한다.

완전히 치료되어 정상 생활을 하다가 다시 소변 배양검사 등에 의해 방광염이 증명된 경우다.

항생제 치료와 함께 예방 요법이 필요하다.

 

재발

재감염과 다르게 항생제 치료로 분명히 효과가 있었지만 2주 이내 동일한 균주에 의해 다시 발생한 경우이다.

해부학적, 기능적 이상이 있는 복합 요로 감염 가능성이 있거나 방광 상피 세포 내에 병원균이 머물로 있을 가능성이 있다. 필요에 따라 영상 또는 기능 검사를 통해 복합 감염 요소를 찾아야 한다.

예) 감염석 (infected stones), 요도게실 (urethral diverticula), 감염된 요도측선 (infected paraurethral gland) 등

 

위험 인자

1) 폐경 전 여성

성관계, 세균총 변화, 살정제 사용, 1년 이내의 새로운 성파트너와의 관계 등

2) 폐경 후 여성

에스프로겐 감소로 인한 질 생태계의 변화

 

 

급성 방광염의 치료

1차 항생제 :nitrofurantoin과 fosfomycin이 경험적 1차 항생제로 권장

* trimethoprim- sulfamethoxazole은 높은 내성률로 1차 치료제로 권장 되지 않고, fluroquinolone계 항생제 또한 높은 내성과 안전성 문제로 1차 치료제로 사용해서는 안 된다.

Cephlosporin 경구 항생제를 감수성 결과에 따라 사용할 수 있고, amoxicillin-clavulanate 경구 항생제는 extended- spectrum beta-lactamase 생산 요로 병원균에 효과적이다.

 

만성 방광염, 재발성 요로감염의 예방요법

1. 행동요법

-근거가 확립된 권고 사항 -

• 수분 섭취를 평소보다 하루 1.5L 늘리기
• 비타민C를 합유한 오렌지 쥬스 마시기
• 참지 않고 규칙적으로 화장실 가기

-근거가 불충분한 권고 사항-

• 앞에서 뒤로 닦기
• 성관계 후 소변 보기
• 체모를 제거하지 않고 성관계 후 씻기
• 꽉 끼는 옷을 입지 않기

-근거가 없는 권고사항 -

• 차가운데 앉지 않기
• 발을 차게 하지 말기
• 공중 화장실 사용하지 말 것

 

 

2, 면역 증강 요법 : 유로박솜

경구 캡슐제로서 18개 혈청형의 요로감염 대장균 균주의 세포막을 가열처리 후 동결건조시켜 만든 균체 용해물이다. 3-6개월 정도 복용하면 1년 이상의 재발 억제 효과가 있음이 증명되었고, 우리나라뿐만 아니라 여러 나라의 가이드라인에서도 상위수준으로 권장하고 있다. 치명적이거나 중요한 부작용은 없었고, 소화장애 등의 가벼운 부작용만 관찰되었다.

 

*유로 박솜

Uro-Vaxom은 OM-89 경구 캡슐로서 18개 혈청형의 요로감염 대 장균 균주를 가열처리하고 동결건조시켜 만든 균체 용해물로 미국 식 품의약품국의 승인을 받지는 않았지만 유럽의 일부 국가에서 재발 성 요로감염의 예방에 이차적으로 사용하고 있다.

여러 임상시험에서 Uro-Vaxom은 치명적이거나 중요한 부작용은 없었고 두통이나 소화장애 등의 가벼운 부작용만 관 찰되었다.

임상시험에서 Uro-Vaxom은 3개월 동안 하루 1회 복용하 고 다음 3개월 동안 중지한 후 그 다음 3개월 동안 매월 첫 10일만 하루 1회 복용하고 다음 3개월 다시 중지하였다.

 

 

3. 에스트로겐

경구 에스트로젠 요법 : estradiol, estradiol valerate, 또는 conjugated estrogens를 함유하는 모든 제제 포함. 전신적으로 작용하여 비뇨생식기 위축의 증상과 갱년기 증후군 및 그 합병증의 예방 및 치료를 위해 처방될 수 있지만, 장기로 사용될 경우 자궁내막암 또는 유방암 발생 등의 합병증 위험 때문에 60세 이상에서는 권장되지 않는다.

 

* 국소 에스트로젠 요법 : estradiol과 estriol 제제.

재발성 방광염과 같은 비뇨생식기 장애만의 치료를 위해서는 국소 에스트로젠 요법이 선호된다.

저용량 질 에스트로젠 제제의 전신 혈류로의 흡수는 무시할 정도이며, 혈청 estradiol 수치는 폐경 후 생리학적 값을 초과하지 않기 때문에 간 대사를 방지하여 부작용의 위험을 최소화할 수 있다. 전신 에스트로젠 요법과 달리 자궁내막 및 유방 조직에 대한 영향을 배제할 수 있으므로 자궁내막 증식증 및 선암 예방을 위한 progesterone 제제를 처방할 필요가 없다. 국소 에스트로젠 치료의 효과는 1-3개월 후에 나타나고, 질 위축 증 증상 제거효과는 80-90% 정도로 아주 높다.

안타깝게도 우리나라에서는 크림 제형의 생산이 중단되어 현재 외래에서 처방할 수 있는 제형은 좌약이며 오베스틴(Ovestin; Aspen Pharmacare, St Leonards, NSW, Australia) 질좌제가 있다.

 

오베스틴 질좌제에는 0.5 mg의 estriol이 포함되어 있으며, 처음 2주간은 매일 취침 시 1제를 질 내 깊숙이 삽입하며, 이 후 유지요법으로 1회 용량을 1주 2회 투여하는 것이 바람직하다. 유지요법 실시 시에는 계속 투여 여부를 판단하기 위해 2-3개월마다 4주간 약물투여를 중지하는 것이 권장된다. 크림 제형과는 달리 질 좌제 사용시 질 분비물이 많아 지는 것은 환자들의 불만 중 하나이다.

 

지노프로(Gynoflor; Medinova, Zurich, Switzerland) 질정은 estriol 30 μg에 Lactobacillus acidophilus 유산균이 10,000 kIU이 동결건조되어 포함되어 있다. Estriol 함량은 오베스틴 질좌제에 비해 상대적으로 적지만 포함된 유산균이 직접 질 내 세균총의 정상화에 기여하는 것이 기대된다.

 

* 취침 전에 1～2정을 질내로 깊숙이 삽입한다. 치료는 6～12일간 하며 월경 중에는 치료를 중지하였다가 월경이 끝난 후 재개한다.

 

 

4. 예방적 항생제 지속 사용

오로지 항생제에만 반응을 하는 경우라면 low -dose, long - term 항생제 지속 요법을 고려해 1일 1회 수개월 복용한다. 최소 용량으로 총 12개월을 넘지 않아야 하며, Nitrofurantoin 또는 감수성 있는 항생제를 선택한다.

- 셉트린 0.5 T 매일 복용 혹은 주3회 복용

- 모누롤 10일에 1회 복용

- 세파클러 250mg 매일

 

5. 자가 개시 치료법

PRN으로 셉트린 1T TID 3일 / 모누롤 3gm 하루 1번 1회 요법 / 혹은 감수성 있는 항생제 처방 가능

환자 스스로 소지하고 있다가 짧게 복용

 

6. 성관계 후 예방적 항생제 사용

감수성 있는 항생제를 처방하여 성관계 후 2시간 이내에 1회 복용

 

그 외 경구용 건강식품으로 팔리고 있는 크랜베리, D-mannose, methenamine hippurate 등은 현재 임상적 근거가 충분하지 않아 하위수준으로 권장된다. Lactobacilli를 이용한 유산균 프로바이오틱 요법과 몇몇 생약제들의 임상 연구결과가 발표되었지만 아직 상위수준의 권장으로는 근거가 부족하다.