무증상 갑상선 기능저하증 진단, 원인, 치료
2023년 대한갑상선학회 무증상 갑상선기능저하증 진료 권고안
무증상 갑상선 기능저하증의 진단
우리나라의 TSH 참고치는 2015년 국민건강영양조사 결과에 근거한 0.6~6.8 mIU/L를 사용한다. (Strong, Moderate)
무증상갑상선기능저하증은 TSH의 범위에 따라 경증(TSH 6.8~10 mIU/L)과 중증(TSH >10 mIU/L)으로 나누며, 연령에 따른 갑상선호르몬의 영향이 상이하므로 70세를 기준으로 성인과 고령으로 나눈다. (Strong, Moderate)
무증상 갑상선 기능저하증의 유병률
무증상갑상선기능저하증의 유병률은 인구집단의 나이, 성별, 인종, 지역은 물론 TSH 측정 방법에 따라서도 다양해서, 4~20%로 알려져 있고, 한국인 유병률은 TSH 4.0 mIU/L를 참고치로 하였을 때 0.2-17.3%로 보고되었다. 무증상갑상선기능저하증의 유병률은 일반적으로 요오드 과잉 섭취 지역에서 높다. 한국인 국민건강영양조사 자료의 6564명의 요중 요오드 농도를 분석한 결과 요오드 권장 섭취량을 초과하는 사람이 66.3%이었다.
무증상 갑상선 기능저하증의 원인
- 자가면역갑상선염 또는 기저 갑상선 질환 : 하시모토 갑상선염, 아밀로이드증, 사르코이드 증(sarcoidosis), 혈색소침착증(hemochromatosis), 리이델갑상선염(Riedel thyroididtis), 피부경화증(scleroderma) 등의 의한 침윤성 갑상선염, 갑상선 무형성증 등
- 현성 갑상선기능저하증 인데 갑상선호르몬제 복용이 불충분한 경우
- 갑상선엽절제술
- 방사성요오드 치료
- 경부 방사선치료
- 일과성 갑상선염
- 약제 : 요오드 포함 조영제, 아미오다론, 리튬, 타이로신키나제억제제 (tyrosine kinase inhibitor; sunitinib, sorafenib, lenvatinib, cabozantinib 등), 인 16 터페론 알파, 혹은 면역관문억제제(immune checkpoint inhibitor; ipilimumab, alemtuzumab, pembrolizumab) 등
- 요오드 과잉 섭취
- 생리학적 변화 : 계절의 변화, 비갑상선 질환의 회복기, 아급성갑상선염이나 무통성갑상선염, 산후갑상선염의 회복기
- 그 외 : 이종친화항체, 류마티스 인자, 비오틴, macro-TSH, 혹은 TSH 아형 이상에 의한 TSH 측정 방법 에 따른 차이, 중추갑상선기능저하증 혹은 항진증, 갑상선호르몬저항증후군, 신기 능 이상, 부신피질호르몬부족, 비만, 고령 등
무증상 갑상선 기능저하증과 요오드 섭취
우리나라에서 무증상 갑상선기능저하증 환자 64명에서 시행한 전향적 연구결과 1일 평균 요오드 섭취량은 290.61 μg으로 요오드과잉 상태였고, 이들에게 요오드 섭취를 제한하자 48.5% 환자에서 갑상선 기능이 정상화되었다.
무증상 갑상선 기능저하증이 현성 갑상선 기능 저하증으로 진행할 위험 인자
정상 갑상선기능 환자에 비하여 5년 이내 현성 갑상선기능저하증이 될 확률이 10배 정도 높으며, 이환율은 5년 추적관찰 시 2.0~3.4%, 10년 이상 추적관찰 시 33~55%이다.
- TPO 항체 양성,
- 첫 진단 시 낮은 free T4 혹은 높은 TSH 농도
- 추적 관찰 시 TSH 의 2배 이상 상승
- 여성
- 갑상선 초음파에서 에코저하 혹은 염증 소견이 있는 경우
- 그 외 : 고령, 갑상선종, 경부 방사선치료 병력, 요오드 과잉 섭 취, 고혈당(식후 2시간 혈당 ≥200 mg/dL), 높은 콜레스테롤(총콜레스테롤 ≥240 mg/dL), 높은 중성지방(중성지방 ≥200mg/dL), 비만(체질량지수 >30 kg/m2 ), 고 혈압, 심방세동, 신장질환, 아미오다론 투약 등
무증상 갑상선 기능저하증의 경과 관찰, 추적검사
1) 처음 발견된 무증상갑상선기능저하증은 치료 여부를 결정하기 위해 TSH 추적 검사를 시행한다. (Strong, Moderate)
-임상적 고려 사항: 처음 발견 2~3개월 후 추적 검사를 고려한다.
2) 무증상갑상선기능저하증의 경과를 예측하기 위해 갑상선과산화효소 (thyroperoxidase, TPO) 항체를 측정한다. (Strong, Moderate)
3) 진단 당시 높은 TSH 및 낮은 free T4, TPO 항체 양성, 추적 검사에서 2배 이상 상승하는 TSH, 여성, 갑상선염 등이 현성 갑상선기능저하증으로 진행하는 위험인자이므로, 이를 고려한 추적 검사 및 치료가 필요할 수 있다. (Weak, Moderate)
*무증상갑상선기능저하증환자의 약 20%에서는 TPO 및 갑 상선글로불린 항체가 모두 검출되지 않는데, 이러한 환자에 갑상선 초음파를 시행했을 때 갑상선 실질 에코의 증가 및 감소, 거친 표면, 전후 방향 (anteroposterior) 길이의 증가 혹은 감소, marginal nodularity, micronodulation 등의 소견은 자가면역갑상선염을 조기에 진단할 수 있는 증거를 제공 하므로, 필요시 갑상선 초음파 검사를 시행하는 것도 무증상갑상선기능저하증의 예후를 예측하는 데 도움이 된다.
무증상갑상선기능저하증의 치료 선별
1) 성인(<70세)에서 경증 무증상갑상선기능저하증에 대한 LT4 치료는 일반적으로 권고하지 않는다. (Weak, Moderate)
2) 성인(<70세)에서 중증 무증상갑상선기능저하증은
2-1) 기저 관상동맥질환 또는 심부전이 동반되어 있는 경우에는 LT4 치료 를 시행한다. (Strong, Moderate)
2-2) 이상지질혈증과 동반되어 있는 경우 이의 개선 목적으로 LT4 치료를 고려할 수 있다. (Weak, Moderate)
3) 고령(≥70세)에서 경증 무증상갑상선기능저하증에 대해 LT4 치료를 시행하지 않는다. (Strong, High)
4) 고령(≥70세)에서 중증 무증상갑상선기능저하증에 대한 LT4 치료는 일반적으로 권고하지 않는다. (Weak, Moderate)
심혈관 및 대사질환에 대한 무증상갑상선기능저하증의 부정적 영향과 치료 적응증
1) 성인(<70세)에서 경증 무증상갑상선기능저하증에 대한 LT4 치료는 심혈관질환이 동반되어도 일반적으로 권고하지 않는다. (Weak, Moderate)
2) 성인(<70세)에서 중증 무증상갑상선기능저하증에 대한 LT4 치료는 기저 관상동맥질환 또는 심부전이 동반되어 있는 경우 시행한다. (Strong, Moderate)
3) 고령(≥70세)에서 경증 무증상갑상선기능저하증에 대해 LT4 치료를 시행하지 않는다. (Strong, High)
4) 고령(≥70세)에서 중증 무증상갑상선기능저하증에 대한 LT4 치료는 심혈관질환이 동반되어도 일반적으로 권고하지 않는다. (Weak, Moderate)
5) 무증상갑상선기능저하증에서 대사증후군 및 비만 치료 목적으로 LT4 치료를 시행하지 않는다. (Strong, Moderate)
6) 중증(TSH >10 mIU/L) 무증상갑상선기능저하증이 이상지질혈증과 동반된 경우 성인(<70세)에서는 이상지질혈증의 개선 목적으로 LT4 치료를 고 려할 수 있다 (Weak, Moderate)
무증상갑상선기능저하증의 치료 약제 선택 및 추적 관리
1) LT4 경구투여는 무증상갑상선기능저하증의 가장 적절한 치료방법이다. (Strong, High)
2) LT4 필요 용량은 체중과 성별에 따라 다르며, 고령 혹은 심혈관질환 위 험을 동반한 환자는 초기 12.5-25 μg/일의 용량으로 시작하여 1-2개월 간 격으로 갑상선기능검사를 추적하여 혈중 TSH의 정상화를 목표로 용량을 조정한다. (Strong, Moderate)
3) LT4 치료 중 갑상선기능이 항진 상태로 전환 시 용량의 감량 및 중단 시도가 필요하다. (Strong, Moderate)
4) LT4 치료를 하지 않는 무증상갑상선기능저하증은 주기적인 추적 관찰을 시행하여야 하며, 적절한 검사 간격은 경증 및 중증에 따라 결정한다. (Weak, Moderate)
무증상갑상선기능저하증 환자에 대한 진료실에서의 교육
1) 지속되는 무증상갑상선기능저하증에서 정기적인 갑상선기능검사가 필요 함을 교육한다. 치료하지 않는 경우 현성 갑상선기능저하증으로 진행 여부 를 확인하기 위해, 치료를 시작한 경우에는 LT4 용량 조정 및 지속 복용의 필요성을 평가하기 위해서이다. (GPS) 2) 만성 자가면역갑상선염이 의심되는 환자에게는 저요오드 식이를 권장하 고, 고요오드 함유 건강보조식품은 피하며, 고요오드 함유 약제 복용은 주 의할 것을 교육한다. (GPS) 3) 모든 가임 연령 여성에서는 임신 관련 주의 사항에 대해 교육한다. 특히 LT4 치료 없이 경과 관찰 중인 무증상갑상선기능저하증 여성에서는 계획 임신의 필요성에 대해 교육한다. (GPS)