부신 우연종(adrenal incidentaloma)이 발견 되었을 때
1. 부신우연종이 발견된 모든 환자들은 부신 호르몬 과다로 인한 증상 및 징후를 평가하고 악성 여부를 확인하기 위해 임상적, 생화학적, 영상학적 검사를 받아야 한다. [C]
1-1. 모든 부신우연종 환자들에게서 무증상 고코르티솔 혈증을 배제하기 위해 1 mg 야간 덱사메타손 억제 검사를 권고한다. [C] : 1 mg 야간 덱사메타손 억제 검사 결과, 혈중 코르티솔이 1.8 μg/dL (50 nmol/L) 이하이면 '자율적인 코르티솔 분비'를 배제할 수 있고, 1.9-5.0 μg/dL (51-140 nmol/L)인 경우 '자율적인 코르티솔 분비'의 가능성이 있는 것으로 볼 수 있으며, 5.0 μg/dL (140 nmol/L) 초과인 경우 '자율적 코르티솔 분비'의 증거로 볼 수 있다. [C]
1-2. 모든 부신우연종 환자들에게서 갈색세포종을 배제하기 위해 혈장 유리 메타네프린 혹은 24시간 소변 분획구역(fractionated) 메타네프린을 포함한 대사물 검사를 시행해야 한다. [A]
1-3. 고혈압 혹은 저칼륨혈증을 동반한 환자는 일차 알도스테론증을 배제하기 위해 혈장 알도스테론/레닌 활성도 비측정을 권고한다. [C]
1-4. 부신 종괴의 악성 여부를 확인하기 위해 초기 영상 검사로 우선 권고되는 것은 비조영증강 컴퓨터단층촬영술(computed tomography, CT)이다. [C]
1-5. 부신암을 의심하는 영상 소견을 보이는 모든 환자들에게서 성 호르몬과 스테로이드 전구물질을 측정함으로써 잠재적인 호르몬 과분비 여부를 확인하고 종양 표지자로 활용할 것을 권고한다. [E]
2. 양측성 부신 종양을 보이는 모든 환자들에게서 일측성 부신 종양과 동일하게 임상적, 생화학적, 영상학적 검사를 진행하되, 과거 부신 이외 암을 진단받은 과거력이 있는 환자들에게서는 부신 전이 및 갈색세포종의 가능성을 고려해야 한다. [E]
2-1. 양측성 부신 전이, 침윤성 질환, 혹은 출혈이 의심될 경우 부신기능저하증에 대한 검사를 권고한다. [E]
2-2. 모든 양측성 부신 종양 환자에서 선천성 부신증식증을 감별하기 위해 이른 아침 기저 17-히드록시프로게스테론(17-hydroxyprogesterone) 검사를 권고한다. [E]
3. 악성 부신 종양이 의심되나 CT 등으로 불명확한 경우, 선별적으로 18F-2-deoxy-D-glucose (FDG)를 이용한 양전자방출단층촬영술(18F-FDG positron emission using tomography [PET] 또는 PET/CT)를 시행할 수 있다. [C]
4. 부신 이외 악성 종양이 있는 환자에게서, 영상 검사에서 모호하거나 드문 종양이 의심될 경우에서 조직검사를 시행할 수 있다. [C]
5. 조직검사를 시행하기 전에 반드시 갈색세포종을 배제해야 한다. [C]
6. 알도스테론 분비 선종은 생리식염수 주입 또는 경구 염분 부하 후에 알도스테론이 억제되지 않으면 확진할 수 있다. [C]
7. 쿠싱증후군은 2일간의 저용량 덱사메타손 억제 검사를 시행하여 혈청 코르티솔이 1.8 µg/dL (50 nmol/L) 이상이면 확진할 수 있다. [B]- 타액 코르티솔, 덱사메타손 억제 검사, 소변 유리 코르티솔 등의 검사를 할 수도 있다. [C]
8. 부신우연종의 악성 시사 소견은 다음과 같으나 모두 근거 수준이 강력하지 않고 하나의 기준만으로는 판별력이 높지 않기 때문에 다중 소견을 종합하여 악성 여부를 결정해야 한다.
1) 크기가 큰 경우 (≥ 4 cm) [C]
2) 비조영증강 CT에서 hounsfield unit (HU)가 높은 경우 (≥ 10 HU) [E]
3) 조영 CT의 지연영상에서 조영제 소실률이 낮을 경우(absolute washout < 60%, relative washout < 40%) [C]
4) 종양이 균질하지 않거나, 불규칙한 경계나 비균질성 조영증강 또는 주변조직 침범이나 전이를 보이는 경우 [C]
5) DHEA-S 등의 스테로이드 대사 산물이 증가한 경우 [E]
-- 중략 --
10. 부신우연종의 수술적 치료 기준
1) 호르몬 분비 이상이 확인된 종양은 크기와 상관없이 수술적 치료를 시행한다. [A]
2) 4 cm 이상 크기의 부신우연종은 악성 가능성이 있으므로 호르몬 과다 분비와 무관하게 수술을 고려한다. [C]
3) CT에서 악성을 시사하는 소견이 관찰된다면(지침-8 참조) 종합적으로 판단하여 수술을 고려한다. [B]
4) 추적 관찰 기간 동안 크기가 증가하거나 비정상적인 부신 기능 소견 및 악성 종양을 시사하는 소견이 관찰되면 수술을 고려한다. [C]
5) 장기 파열, 출혈 등의 증상이 발생한 경우 수술적 치료를 시행한다. [E]
---- 중략 ---
12. 기능성 종양에 대한 호르몬 검사를 4-5년까지는 매년 검사할 것을 권고한다. [C]
13. 악성 감별을 위한 영상 검사는 3-6개월 뒤 추적 검사를 하고 이후 1-2년 동안 매년 시행할 것을 권고한다. 추적 검사에서 1 cm 이상 크기가 증가하는 경우 수술을 고려한다. [C]
14. 소아 청소년 또는 임산부, 40세 미만의 성인에서는 악성 위험성이 높기 때문에 부신우연종에 대한 즉각적인 검사를 권고한다. [E]
15. 소아 청소년 또는 임산부, 40세 미만의 성인에서 추가 영상 검사가 필요하다면 CT보다는 자기공명영상(magnetic resonance imaging, MRI)을 추천한다. [E]
16. 고령의 환자, 또는 전신 건강 상태가 불량한 환자에서는 부신우연종에 대한 추가 검사를 임상적 이득을 고려해서 시행할 것을 권고한다. [E]
출처 : 2017년 부신 우연종 진료지침